Научно-диагностический центр клинической психиатрии
КЛИНИКА ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Лечение и профилактика душевных расстройств на уровне мировых стандартов
Режим работы: 9:00-21:00
Выходной день - воскресенье
г. Москва, Алтуфьевское шоссе, д. 48, корп. 1.
+7 (495) 517-66-55
ГлавнаяСтатьиНовости и анонсыНаши врачиУслугиПсихологическое тестирование персоналаЦеныОсвидетельствование для ГИБДДКонтакты
On-line запись
21-09 ч.
Главная \ Статьи \ Наушения психического развития у детей с церебральным параличом

Наушения психического развития у детей с церебральным параличом

С.А. Немкова, д.м.н., профессор, гл. врач НДЦ клинической психиатрии

В настоящее время в РФ проживает более 166 тысяч детей-инвалидов с нарушениями психических функций (включая умственную отсталость, речевые расстройства, другие психологические расстройства), что составляет 32,8% от общего количества детей-инвалидов, определяя высокую социальную значимость данной проблемы [1, 2]. В 60% случаев детская неврологическая инвалидность связана с патологией перинатального периода, при этом 24% составляют пациенты с детским церебральным параличом (ДЦП) [1, 3]. ДЦП является сложным заболеванием нервной системы, которое развивается в результате поражения, возникшего во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, или вследствие аномалии головного мозга, при этом действие повреждающих факторов на развивающийся мозг определяет разнообразие сочетаний двигательных, сенсорных и когнитивных расстройств [4,5,6]. Более 80 % детей с церебральным параличом имеют те или иные нарушения психического развития, что должно учитываться при планировании восстановительного лечения и социальной реабилитации больных [7,8,9,10].

Формирование психических расстройств при ДЦП зависит от этиологических факторов, периода онтогенеза в момент их действия, локализации, степени и выраженности поражения мозга, а также социально-педагогических условий, в которых живет больной ребенок [9,11]. У детей с церебральным параличом резидуально- органическая церебральная недостаточность мозга может являться основой для развития как когнитивной патологии, так и психогенных реакций, патологических формирований личности, ввиду воздействия неблагоприятных психосоциальных влияний, обусловленных инвалидностью [11,12, 13,14].

Исследования отечественных психологов свидетельствуют, что у детей с церебральным параличом имеет замедленный и неравномерный темп психического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, и это дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза, которая включает следующие основные варианты: 1) локальный дизонтогеноз отдельных высших психических функций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти и др.); 2) нарушения умственной работоспособности;3)нарушения произвольной регуляции психической деятельности; 4) специфическую задержку психического развития, при которой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем и специфическими особенностями мыслительной деятельности, обусловливающими замедленное усвоение нового материала, ввиду чего, основными синдромами у детей с церебральным параличом являются церебрастенический с выраженными нарушениями умственной работоспособности и синдромы локальных нарушении отдельных высших психических функций, нарушения в развитии эмоционально-волевой сферы [14,15,16].

Наиболее часто, по данным большинства исследователей, у детей с церебральным параличом отмечаются нарушения пространственного восприятия (до 80%), схемы тела (до 75%), конструктивной деятельности (до 60%) и кинестетического праксиса (до 60%) [11,12,17, 18]. Основными видами патологии интеллектуального развития при ДЦП являются умственная отсталость различной степени тяжести и пограничные формы интеллектуальной недостаточности, характеризующиеся более легкими и в значительной степени обратимыми нарушениями познавательной деятельности [18,19,20,21].

В тесном единстве с интеллектуально-мнестическими расстройствами у детей с церебральным параличом выступают пограничные резидуально–органические нервно- психические расстройства (у 2/3 больных) и различные варианты психогенного патологического формирования личности по дефицитарному типу (у 1/3 пациентов), которые зачастую являются ведущими симптомами заболевания и требуют дифференцированного лечебно-коррекционного воздействия, поскольку могут проходить стадии компенсации-декомпенсации в процессе проведения реабилитационных мероприятий, определяя во многом их эффективность [14,21,22].

К резидуально-органическим пограничным расстройствам относятся состояния, возникшие в результате поражения мозга на различных этапах онтогенеза, в том числе и в перинатальном периоде, и у детей с ДЦП они представлены в виде церебрастенического, неврозоподобного и психопатоподобного синдромов. Данные нарушения чаще всего превалируют в дошкольном и раннем школьном возрасте, но могут отмечаться и на протяжении всей жизни [22,23].

Церебрастенический синдром занимает ведущее место в клинической картине у больных ДЦП, существенно осложняя проведение как диагностических, так и коррекционных мероприятий. Характерными его чертами являются снижение работоспособности по органическому типу с истощаемостью внимания, слабостью запоминания и аффективными расстойствами. У больных ДЦП он тесно связан с особенностями двигательного дефекта, нередко сопровождается выраженными гипертензионными, вегето-сосудистыми и вестибулярными нарушениями, и, кроме того, в зависимости от формы заболевания, имеет ту или иную специфику течения. Так, при спастической диплегии отмечается преимущественно астено-адинамический вариант церебрастенического синдрома, а при гемипаретической и гиперкинетической формах – астено-гипердинамический вариант. Декомпенсация церебрастенических проявлений при проведении реабилитационных мероприятий связана чаще всего с перенесенными в стационаре соматическими заболеваниями, ортопедо-хирургическими вмешательствами, либо при недостаточно эффективно спланированной индивидуальной программе реабилитации с чрезмерными нагрузками. Необходимо учитывать, что у больных ДЦП отмечается взаимосвязь церебрастенических проявлений и эмоциональных реакций с двигательной патологией, что отражается на состоянии мышечного тонуса. При утомлении, чаще во второй половине дня, у пациентов с спастической диплегией может отмечаться нарастание мышечного тонуса, при гиперкинетической форме заболевания – ухудшение координаций движений, нарастание гиперкинезов, вплоть до степени “двигательной бури”, с выраженной вазовегетативной симптоматикой [11,13].

Неврозоподобный синдром при ДЦП также имеет свою специфику в зависимости от формы заболевания: при спастической диплегии чаще всего определяется фобический вариант в виде различных страхов, а у пациентов с гиперкинетической формой – истероформный. Фобии обычно связаны с двигательной недостаточностью (страхи падения, передвижения, улицы, высоты), не поддаются разубеждению, и дети, даже овладев навыком ходьбы, зачастую могут передвигаться, только если их кто-то страхует, что затрудняет развитие автоматизации локомоторной функции [11]. Дети с гиперкинезами, несмотря на частые падения и ушибы, двигательно расторможены, импульсивны, эйфоричны, при гемипаретической форме чаще всего отмечаются неврозы в виде заикания, энуреза. Неврозоподобный синдром при ДЦП также связан с двигательной патологией: у больных с гиперкинетической формой при перемене обстановки, разлуке с матерью в стационаре у детей могут отмечаться психомоторные реакции, напоминающие «двигательную бурю», с усилением мышечного тонуса, нередуцированных тонических рефлексов, гиперкинезов, вегетососудистых проявлений, вплоть до шоковых (особенно в раннем возрасте), что приводит к дезадаптации ребенка, искажает клиническую картину и существенно затрудняет проведение реабилитации. У больных со спастической диплегией, при дезадаптации, напротив, отмечается двигательная заторможенность, безучастность, отказ от пищи, привычные рвоты. Часто лишь появление матери купирует проявление данных патологических явлений, что определяет необходимость ее присутствия рядом с ребенком хотя бы в первые дни пребывания в стационаре. Декомпенсация неврозоподобных нарушений у детей с ДЦП также может происходить при утомлении, в конце реабилитационного курса, учебного года, соматическом неблагополучии, перегреве, изменении атмосферного давления [11,13].

Истероформные невротические расстройства у детей с ДЦП могут возникать без всякого повода, без стремления привлечь к себе внимание (как это имеет место при истерических реакциях у здоровых детей), как правило, при переутомлении, в конце дня или недели, что определяет необходимость подбора адекватной нагрузки при проведении реабилитации. Клинически реакции проявляются в виде аффективно- моторных или аффективно-вегетативных припадков, с криками, выгибанием туловища, усилением гиперкинезов, тонических рефлексов, сужением сознания (трудностью привлечения внимания), часто с переходом в насильственный плач [11].

Психопатоподобный синдром протекает у пациентов с ДЦП в виде психической неустойчивости и повышенной эмоциональной возбудимости (импульсивно- эпилептоидный, истеро-возбудимый) с расстройством влечений. В клинике отмечаются недоразвитие волевой сферы, преобладание мотивов получения удовольствия, игровых интересов, развлечений, что приводит к несобранности, низкой работоспособности. Часто таких детей относят к дезорганизаторам, нарушителям дисциплины. Декомпенсация чаще связана с биологическими факторами (переутомлением, соматогениями) и реже обусловлена психогенными причинами, и сопровождается усугублением не только психопатологических, но и двигательных нарушений (усилением тонуса, гиперкинезов). Больным свойственен анозогнозический тип реагирования на болезнь (особенно, при левосторонней гемипаретической форме ДЦП) – «неприятие», «игнорирование» дефекта, что существенно затрудняет проведение реабилитации [11,13,24].

Помимо пограничных психических расстройств, при ДЦП часто имеет место и формирование патологических свойств личности по дефицитарному типу, когда на грубую органическую патологию неизбежно наслаивается воздействие социальных факторов, обусловленных инвалидизацией детей, и оказывающих психотравмирующее действие [23,24,25]. К таким неблагоприятным факторам относятся: 1) переживание недоброжелательного отношения сверстников, чрезмерного внимания окружающих; 2) явления госпитализма, т.к. больные часто находятся в больницах и санаториях длительный период, изоляция от общества и сверстников; 3) разлука с матерью или неполная семья (в 25-30% случаев); 4) психический травматизм в связи с лечебными процедурами (операциями) из-за несоответствия надежды ребенка на быстрое излечение и необходимостью длительной реабилитации; 5) затруднения в процессе обучения из-за параличей, гиперкинезов, пространственных нарушений; 6) сенсорная депривация при часто сопутствующих нарушениях зрения, слуха; 7) неправильное воспитание по типу гиперопеки (приводит к формированию эгоцентричности, избалованности, застенчивости, эмоциональной незрелости) [23,24].

У ребенка-инвалида с ДЦП, в связи с переживанием чувства неполноценности, возникают психогенные реакции, которые в случае гиперкомпенсации формируются в двух направлениях: пассивно-оборонительном и агрессивно-защитном [11,26]. Психогенные изменения личности более отчетливо выявляются у подростков и юношей, и часто преобладают над психоорганическими, которые подвергаются обратному развитию в процессе возрастной динамики и лечения.

Среди аномалий развития личности у больных ДЦП преобладают различные варианты психического инфантилизма, основным признаком которого является недоразвитие произвольной регуляции поведения и высших форм волевой деятельности, при этом у пациентов с ДЦП отмечаются все три варианта осложненного психического инфантилизма [11]: 1) невропатический (представляет собой сочетание психического инфантилизма с проявлениями невропатии); 2) церебрастенический (признаки эмоционально-волевой незрелости сочетаются с повышенной эмоциональной возбудимостью, нарушениями памяти, внимания и умственной работоспособности); 3) органический (сочетание незрелости эмоционально-волевой сферы с нарушениями интеллектуальной деятельности в виде инертности, тугоподвижности мыслительных процессов, низкого уровня операций обобщения). Проявления психического инфантилизма, характерные почти для всех детей, страдающих детским церебральным параличом, выражаются в наличии несвойственных данному возрасту черт детскости, непосредственности, преобладании деятельности по мотивам удовольствия, склонности к фантазированию и мечтательности. Свойственные детям с церебральным параличом пугливость, повышенная тормозимость в незнакомых условиях надолго фиксируются у них, что существенно отражается и на процессе обучения [11,22,26].

Помимо различных проявлений психического инфантилизма, ряд исследователей отмечают у детей с ДЦП наличие вариантов психастенического, астенического и аутистического развития личности [11,26].

Длительное клинико-динамическое наблюдение позволило предложить следующую типологию психогенного патологического формирования личности у детей и подростков с церебральным параличом в виде следующих вариантов [11,22,25]:

1. Астено-невротический тип: характеризуется повышенной ранимостью, обидчивостью, невыносливостью к малейшим жизненным и учебным затруднениям, комплексом неполноценности, с формированием пассивно-оборонительных реакций, иногда - заиканием, энурезом, страхом падения, передвижения, высоты, аффективными колебаниями, особенно в подростковом возрасте, со склонностью к тревожным и депрессивным состояниям, иногда суицидальным попыткам. Наблюдается чаще у больных с выраженным двигательным дефектом, неустойчивой походкой, находящихся в большой зависимости от окружающих. Дети болезненно переносят врачебный осмотр, инъекции и другие процедуры, что сопровождается выраженными вегетососудистыми реакциями, трудно привыкают к условиям стационара, реагируют на разлуку с матерью адинамией, плаксивостью, отказом от еды. Отмечается недостаточная способность к длительным физическим и интеллектуальным нагрузкам. К положительным чертам относится целенаправленность, заинтересованность в выполнении заданий, что способствует компенсации астенических проявлений и является основой для реабилитации.

2. Псевдоаутистический тип: формируется, как правило, у обездвиженных больных с тяжелым двигательным дефектом, сочетающимся с расстройствами речи, что обусловливает социальную депривацию ребенка, и проявляется в виде склонности к замкнутости, пассивности, одиночеству, самоанализу, фантазиям, которые носят часто гиперкомпенсаторный характер. Больные часто пишут стихи, ведут дневник; некоторые девочки собирают фотографии балерин. При поступлении в стационар дети медленно привыкают к новой обстановке, быстро устают на коррекционных занятиях. У детей и подростков этой группы раньше, еще в дошкольном возрасте, наблюдается осознание дефекта, направленность на его коррекцию. Данный тип больных входит в группу повышенного риска по склонности к суициду.

3. Аффективно-возбудимый тип: характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, агрессивными вспышками, грубостью, драчливостью, реакциями протеста и отказа, имитацией отрицательного поведения окружающих, особенно при хронической психотравмирующей ситуации. Чаще наблюдается при неблагоприятных условиях жизни и воспитания, наследственной предрасположенности. Характерен для детей с нерезко выраженным двигательным дефектом, как правило, гемипаретической формой ДЦП. Компенсация возможна при разрешении психотравмирующей ситуации и ухода от отрицательного влияния семьи, окружения, при формировании адекватных профессиональных интересов.

4. Неустойчивый вариант: формируется, как правило, у подростков, при этом отмечается недоразвитие волевой деятельности, внушаемость, беспечность, неустойчивость намерений и поступков, стремление к постоянной гипероценке себя, смене впечатлений, поверхностность знаний и суждений. Встречается преимущественно при гемипаретической и гиперкинетической формах ДЦП. Неусидчивость, легкая пресыщаемость в процессе обучения, преобладание игровых мотивов часто приводят к низкой успеваемости, поэтому важно создать у ребенка заинтересованность в выполнении работы. При воспитании в неблагоприятных условиях у детей наблюдаются реакции имитации, что может приводить к нарушению режима занятий, уклонению от них, уходу с уроков, асоциальному образу жизни. Регламентированные условия стационара временно компенсируют черты неустойчивой личности, но в последующем легко возникает декомпенсация, поскольку такие дети легко поддаются отрицательному влиянию. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию социальных условий, выработку волевых усилий, реабилитационной настроенности с яркой эмоциональной заинтересованностью.

5. Истероидный вариант: характеризуется эгоцентризмом, капризностью, упрямством, чрезмерными требованиями повышенного внимания к себе. Особое значение в формировании такого типа имеет неправильное воспитание по типу «кумир семьи». Часто отмечается непослушание, нежелание трудиться, нарушения режима. Декомпенсация может наступать как при психотравмирующем воздействии (при этом психогенные реакции часто носят характер острых, с моторным возбуждением, усилением тонуса и гиперкинезов, синкинезий, вегетососудистыми нарушениями, демонстративными суицидальными тенденциями), так и при пресыщении однообразным будничным трудом, при отсутствии эмоционально насыщенных заданий, при нереализованности стремления быть впереди. Относительная компенсация возникает параллельно с улучшением двигательных функций, при этом улучшается адаптация, налаживаются отношения с окружающими. При построении реабилитационной работы необходимо предлагать ребенку эмоционально насыщенные занятия (дети охотно выполняют престижные поручения, играют в школьном театре, любят яркую одежду, музыку), сочетать требовательность и поощрение ребенка, использовать коллективную психотерапию для преодоления эгоцентризма, трудотерапию с частым переключением на разные виды деятельности. Семейная психотерапия должна строиться с разъяснением нерационального воспитания по типу гиперопеки.

6. Диспропорциональный тип: характеризуется сочетанием черт незрелости и парциальной психической акселерации, чему способствует воспитание по типу гиперопеки, в условиях недостатка общения и отсутствия опыта, при этом дети начитанны, чрезмерно серьезны, но часто некритичны, недоучитывают ситуацию.

При изучении основных личностных особенностей больных церебральными параличами с использованием детского варианта личностного опросника Кэттелла [18], было выявлено, что доминирующими личностными чертами больных явились повышенная тревожность, неуверенность в себе, склонность к постоянным сомнениям и опасениям, чувство постоянной напряженности, общей раздражительности, неудовлетворенности собой и окружающими, чувство повышенной ответственности и контроля. При этом они обнаруживали эмоциональную неуравновешенность, повышенную психологическую ранимость, сниженную устойчивость к психологическим нагрузкам. Обращало на себя внимание наличие у части больных относительно ограниченного запаса знаний и сведений, преобладание конкретности в мышлении. Эти данные свидетельствуют, что даже у тех больных ДЦП, у которых клинико-психопатологическим методом не обнаруживались явные личностные изменения, все же имела место латентная тенденция к постепенному их формированию [18].

С целью оценки динамики синдромов психических нарушений у детей с церебральным параличом в процессе комплексной реабилитации нами было обследовано 198 пациентов [9,10].

При оценке степени контакта больных (не изменен, снижен, без дистанции, отсутствует) нами выявлено, что сохранный контакт отмечался у трети детей, без чувства дистанции у 19% (чаще при гиперкинетической форме), у 11,2% детей контакт отсутствовал (преимущественно при двойной гемиплегии). При проведении комплексного лечения улучшение отмечалось у 84,2% детей. Рассеянность внимания наиболее высока при гиперкинетической форме, спастической диплегии (88,6%). Поскольку ни одно из проявлений высших психических функций не должно рассматриваться изолировано, нами изучались особенности эмоциональной сферы детей с ДЦП. В структуре эмоций превалировало их обеднение – у 20,7%, на фоне их недостаточной адекватности – у 19%. Чем сохраннее интеллект, тем больше с возрастом начинала доминировать эмоциональная лабильность, эйфория. На фоне лечения улучшение отмечалось у 90% детей.

Расторможенное поведение наблюдалось у 42% детей, особенно при неглубоких психических дефектах, на фоне гиперсимпатикотонии. У трети детей поведение было адекватно ситуации. С возрастом улучшение поведенческих реакций отмечалось у 74% детей с церебральным параличом.

Анализ навыков показал, что у 65% детей с церебральными параличами игровые навыки снижены по ряду причин: задержка психоречевого развития, выраженные двигательные нарушения, церебрастения. Навыки самообслуживания отсутствовали у 40% детей, только 20% одевались сами, около четверти детей даже с более старшем возрасте не могли самостоятельно пользоваться туалетом. Положительная динамика при обучении наблюдалась у 88% больных.

Рисовать после длительной реабилитации могли только 62% пациентов, овладели письмом – 64%, при этом его качество зависело от состояния двигательной и интеллектуальной сферы, как и орфография.

У 50% больных отмечалось снижение продуктивности интеллектуальной деятельности, причем половина детей не давала улучшения на фоне лечения, что утяжеляло процесс обучения.

Система комплексной реабилитации психических расстройств при ДЦП должна включать медицинскую, психолого-педагогическую и социальную реабилитацию, подразумевать проведение мероприятий, направленных на формирование психических функций и способностей, позволяющих ребенку усваивать и выполнять различные социальные роли, адаптироваться в обществе, то есть направленных на восстановление медицинских и психологических механизмов социальной интеграции [9,10,11,23,24,25].

Целесообразность реабилитации, ее приоритетные направления, оптимальные методические приемы определяются, прежде всего, тем, какие сферы психической деятельности оказались нарушенными и тем, какие психические функции следует восстанавливать и развивать в первую очередь. Реализация индивидуальной программы реабилитации психических расстройств у пациента с ДЦП обеспечивается системой взаимодействия различных специалистов для рациональной организации работы. Медико-психолого-педагогическое воздействие должно проводиться комплексно, усилиями врача, педагога-психолога, логопеда, дефектолога. Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционной работы (индивидуальных, подгрупповых и фронтальных).

Для медикаментозной коррекции психо-эмоциональных и поведенческих расстройств при ДЦП наиболее часто применяются: нейролептики, корректоры поведения (неулептил, сонапакс), транквилизаторы (диазепем, адаптол), ноотропные препараты (пантогам, кортексин, фенибут), антидепрессанты (амитриптилин), противоэпилептические средства с нормотимическим действием (карбамазепин), седативные средства растительного происхождения (персен, деприм).

Для лечения невротических реакций, помимо медикаментозной коррекции, важен охранительный режим, достаточный сон, необходимо избегать переутомления (иногда рекомендуются перерывы в реабилитации на 1-2 дня), психотерапия, предупреждение неправильного воспитания по типу «гиперопеки». Необходимо проводить психотерапевтические мероприятия, направленные на обучение больных мышечному расслаблению как основному компоненту аутогенной тренировки [27].

При планировании программы реабилитации при ДЦП обязательно должны учитываться особенности личности больного, структура психологических нарушений и механизмы их компенсации.
При оказании психолого-педагогической помощи детям с ДЦП актуальными являются следующие проблемы:

  1. 1)  контактируют с педагогами и психологами только в стационаре более половины детей с церебральным параличом,

  2. 2)  большинство методик, разработанных для школ и детских садов, не могут без адаптации использоваться в клиниках для детей с церебральным параличом из-за ограничения сроков пребывания больных,

  3. 3)  необходимо разработать стандартные реабилитационные программы и схемы занятий, на которые мог бы опираться педагог-психолог, во взаимодействии с другими участниками лечебного процесса (врачами, логопедами-дефектологами) для построения эффективной коррекционной работы для каждого пациента, с учетом сложной структуры дефекта и многообразия сочетаний нарушений двигательной, сенсорной, когнитивной и поведенческой сферы,

4) не разработана система подготовки и нормативная база деятельности клинических

психологов и педагогов-дефектологов, работающих в стационарах с детьми, страдающими ДЦП,
5) ввиду специфики медицинских учреждений, дети оторваны от системы специального образования и не могут обучаться по программам школ 6-8 вида,

6) несмотря на то, что большинство больных с церебральным параличом обучаемы (из них 20% - по программе массовой школы), в образовательных учреждениях по месту жительства отсутствуют условия, соответствующие двигательному развитию детей, а учителя не владеют методиками формирования школьных навыков при тяжелом поражении рук и речедвигательного аппарата,

7) при посещении как общеобразовательных, так и специализированных учреждений (в том числе, школ-интернатов для детей с ДЦП), родители отказываются от стационарного лечения, чтобы ребенок не отстал в школе.
8) не разработана тактика обучения родителей приемам восстановительного лечения ребенка в возрастном аспекте, с учетом его психологических особенностей, уровня поражения и степени повреждения нервной системы, возрастной динамики симптомов заболевания, прогноза развития ребенка при различных формах заболевания, нарушений поведения и интеллектуального дефицита.

Разнообразие психологических расстройств у детей с ДЦП требует использования всего спектра возможностей комплексного психолого-педагогического воздействия: методов коррекционной педагогики, дефектологогической и логопедической коррекции, кондуктивной педагогики, системы Монтессори, психотерапии (в том числе, семейной), адекватного выбора образовательного учреждения и трудотерапии [2,24,28]. В структуру психотерапевтических мероприятий должно включаться предупреждение формирования патологического развития личности с учетом интеллектуального дефекта, поскольку клиника умственной отсталости полиморфна по характеру и степени выраженности психопатологических проявлений [20].

Определяющим фактором успешности психолого-педагогической реабилитации является участие в ней семьи больного ребенка. В силу огромной роли семьи в процессах становления личности ребенка необходима такая организация среды (быта, досуга, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать это развитие, сглаживать негативное влияние заболевания на психическое состояние ребенка. Родители - важнейшие участники психолого-педагогической работы, организуемой с ребенком, особенно если он по тем или иным причинам не посещает образовательное учреждение [20,27].

Изучение психологических особенностей подростков с церебральным параличом? а также воспитывающих их семей показало, что удельный вес влияния органических и социально-психологических факторов неодинаков на разных возрастных этапах развития ребенка [25]. У детей раннего возраста преобладает задержка психического развития органического генеза, усугубляющаяся неправильным воспитанием и отношением родителей к недугу детей. В это время приоритеты родителей направлены на интенсивное восстановительное лечение. У детей младшего возраста преобладают вторичные задержки психического развития. В это время преобладает материнская гиперопека и продолжается интенсивное медикаментозное лечение детей. Психогенные изменения личности ребенка с церебральным параличом более отчетливо выступают с их взрослением. В пубертатном возрасте психогенные изменения личности подростков становятся более значимыми, чем психоорганические. В это время у родителей происходит осознание личностных проблем своих детей и возникает беспокойство о предполагаемых трудностях при вхождении в общество после окончания школы. Они понимают, что изменить имеющийся физический дефект маловероятно, и смещают своё внимание на интенсивное обучение и подготовку подростка к взрослой жизни.

При хронически больном ребенке у родителей меняются как внутренние – семейные ресурсы (ввиду финансового стресса), так и внешние – потеря работы, либо работа не по специальности, ввиду чего развивается семейная дисгармония и физические ограничения (ограничение досуга, отдыха родителей, изменение личной жизни и, нередко, семейного статуса, поскольку более половины семей, имеющих ребенка инвалида, - неполные). Согласно полученным нами результатам анкетирования родителей детей с церебральным параличом, совсем не выделяют себе времени на отдых и развлечения 9%, и 51% выделяют его недостаточно. Свое состояние здоровья только треть родителей оценивала как хорошее, остальные – как удовлетворительное, при этом 52% родителей имели те или иные хронические заболевания. По нашим данным, около половины матерей ребенка-инвалида ощущают себя несчастными, они напряжены, раздражены, гипоэмоциональны, неуверенны в себе или пребывают в депрессии. Постоянно испытывают чувство тревоги 61% родителей детей с ДЦП, периодически возникающее чувство паники отмечают 71%.

При анализе цели обращений родителей детей с церебральным параличом в поликлинику ФГБУ “НЦЗД РАМН”, нами выявлено, что для уточнения диагноза обратились 16,4% (из них диагноз был подтвержден у 75,4%), по поводу назначения адекватного лечения – 81,9%, медико-генетического консультирования – всего 7% (при наиболее тяжелых формах заболевания). При анкетировании родителей нами было выявлено, что правильный диагноз ребенку до года выставлялся в 39% случаев, от 1 года до 2 лет – в 40% случаев, 2-3 года – 13%, 3-4 года – 4%, 4-5 лет – 2%, 5-6 лет – 2% случаев. Около половины родителей были неудовлетворенны тем, как врачи информировали их о болезни ребенка.

Оценивали интеллект ребенка, как нормальный, 47,2% родителей, близкий к нормальному 13, 9%, т.е. имело место завышение оценки, что вполне объяснимо: практически все дети с церебральными параличами дают на фоне развития положительную динамику в виде приобретения двигательных функций, речевого развития, навыков самообслуживания, на этом фоне дефекты психики нивелируются.

В возможность полного выздоровления ребенка в результате реабилитации верили 44% родителей, частичного выздоровления – 42%, только в улучшение навыков – 14%.

82% родителей проводили активные поиски новых препаратов и методов лечения ДЦП, но с возрастом детей эта активность падала. У трети родителей возникали конфликты с лечащим врачом по поводу проводимого лечения; причинами этого, по мнению родителей, являлись: большая нагрузка на врача – 20% случаев, его личностные особенности – 20%, плохая организация труда в медицинском учреждении – 24%, личностные особенности ребенка – 36% случаев. Те или иные сложности в установлении контакта с врачами в течение жизни испытывали 37% родителей. По мнению родителей, определяющими факторами в установлении психологического контакта с врачом являлись: тяжесть заболевания ребенка - 23%, психологические и личностные особенности: а) ребенка – 19%, б) врача – 36%; незаинтересованность врача в сотрудничестве – 18%, недостаточный уровень подготовки врачей – 4%.

Эффективность каждого этапа реабилитации напрямую зависит от способности родителей закрепить полученные результаты, как в стационаре, так и в домашних условиях, а иногда и осуществить некоторые этапы коррекционной программы самостоятельно, по согласованию с педагогом-психологом и врачами. По нашим данным, рекомендации в стационаре по использованию реабилитационных методик на дому получали 86% родителей, выполняли их полностью 81%, частично 5%.

Родители должны являться активным участником процесса реабилитации, поэтому задачами педагога-психолога является: объяснить родителям суть интеллектуальных, речевых и эмоциональных проблем ребенка, помочь найти оптимальный подход к ребенку и занятиям с ним, разъяснить задачи текущего этапа работы, продемонстрировать формы работы во время консультационных занятий, помочь в выборе необходимого учебного и методического материала, четко фиксировать и обсуждать положительную динамику в развитии ребенка, как спонтанную, так в результате занятий, активно вовлекать семью в занятия, предлагать «домашние задания», как во время пребывания в больнице, так и во время перерывов в стационарном лечении.

Работа в семье должна включать следующие основные направления развития личности ребенка [20,27]:
- максимально возможное развитие двигательных функций, навыков самообслуживания, гигиены, передвижения, труда,
- развитие речи, крупной и мелкой моторики, сенсорики, умственное развитие с учетом индивидуальных физических и умственных возможностей каждого ребенка, представлений об окружающем мире,
- формирование активной жизненной позиции,
- подготовка к школе,
- ранняя профессиональная ориентация, выбор дальнейшей сферы деятельности,
- психологическая подготовка и осознание своего будущего места в обществе, значение своей личности, гарантия осознания своей необходимости в обществе.

Для создания благоприятных условий воспитания в семье, родителям прежде всего необходимо знать особенности заболевания ребенка, его возможности и перспективы развития, грамотно организовать его социально-бытовые условия, в т.ч. режим дня, систематические целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку, правильное отношение к дефекту, развивать необходимые в жизни волевые качества. Для этого необходимо обязательное включение в жизнь ребенка игровой и посильной трудовой деятельности, а также его активное включение в повседневную жизнь семьи [20,27].

Очень важно своевременно выявить и скорректировать неправильное отношение к ребенку, для чего необходимо провести полное обследование детско-родительских отношений, включающее определение стиля семейного воспитания, исследование мотивационной сферы родителей, определение их ожиданий. При выявлении высокой тревожности родителей, недостаточно эффективного стиля воспитания, неумения учитывать возможности ребенка, и, вследствие этого, предъявления к нему завышенных требований, проводится коррекционная работа, в том числе, и с использованием групповых тренингов, по преодолению тревожности и повышению родительской компетентности.

Нельзя забывать и о такой проблеме детской инвалидности, как суицид, поскольку подросткам, остро переживающим свою физическую неполноценность, свойственны аутоагрессивные поступки [11].

Таким образом, своевременная и всесторонняя диагностика психо-эмоцональных, когнитивных и поведенческих нарушений при детских церебральных параличах, адекватное и своевременное проведение психолого-медико-педагогических коррекционных мероприятий, разработка дифференцированных мер воздействия позволяет предотвратить патологическое формирование личности у детей-инвалидов, повысить эффективность комплексной реабилитации, что способствует их более успешной социальной адаптации и эффективной общественной интеграции.

Литература.

  1. Инвалидность детского населения России. /Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. – М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008. – 240 с.

  2. Немкова С.А., Намазова-Баранова Л.С., Маслова О.И. и др. Детский церебральный паралич: диагностика и коррекция когнитивных нарушений: Учебно-методическое пособие. – М., 2012. - 56 с.

3. Hong, SX. Clinico-epidemiological analysis of cerebral palsy complicated diseases in children/ Hong SX., Li S., Wang TM. and all.// Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2003 Jun;41(6):468- 9.

  1. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. – М.: Кодекс, 2007. - 616 c.

  2. Савина М. В. Проблемы психического развития детей и подростков с детским церебральным параличом. // Международный Медицинский журнал. – 2010; 3: 12-16.

  3. Clayton, K. Behavioral responses to tactile stimuli in children with cerebral palsy // Phys Occup Ther Pediatr. 2003;23(l):43-62.

  4. Bax, M. Diagnostic assessment of children with cerebral palsy// Lancet Neurol. 2004 Jul;3(7):395.

  5. Немкова С.А., Маслова О.И., Заваденко Н.Н., Каркашадзе Г.А. Особенности диагностики и реабилитации когнитивных расстройств у детей с церебральным параличом. // Детская и подростковая реабилитация. – 2012; 1:14-16.

  6. Немкова С.А., Маслова О.И., Каркашалзе Г.А. и др. Когнитивные нарушения у детей с церебральным параличом (структура, диагностика, лечение) // Педиатрическая фармакология. – 2012; 3.

  7. Калижнюк Э.С. Психические нарушения при детских церебральных параличах.- Киев: Вища школа.- 1987.- 269 с.

  8. Вассерман Е.Л., Катышева М.В. Многомерное клинико-нейропсихологическое исследование высших психических функций у детей с церебральными параличами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1998; 2: 45-52.

  9. Калижнюк Э.С., Шевченко Ю.Г. Роль личностных реакций в патологии формирования характера при ДЦП: клинико-психологическое исследование. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1985;.85(3): 416-421.

  10. Левченко И. Ю. Система психологического изучения лиц с детским церебральным параличом на разных этапах социальной адаптации. Автореф. дисс ... докт. псих. наук. –М., 2001. – 43 с.

  11. Pirila, S. A retrospective neurocognitive study in children with spastic diplegia // Dev. Neuropsychol. 2004;26(3):679-90.

  12. Лебедев В.Н. Нарушения психического развития у детей с церебральными параличами. - М., 1991.

4. Ito J., Araki A., Tanaka H., Tasaki T. & Cho K. Intellectual status of children with cerebral palsy after elementary education. //Pediatric Rehabilitation. – 1997; 1(4): 199-206.

17. . Мастюкова Е.М. Дети с церебральным параличом // Специальная психология / Под ред. В.И. Лубовского. - М., 2003.

18.Козявкин В.И., Шестопалова Л.Ф. Психологическое обследование детей с органическими поражениями центральной нервной системы, в том числе с детскими церебральными параличами: Методические рекомендации. - Харьков, 1995.- 21 с.

  1. Jenks, K. M., de Moor, J., van Lieshout, E. C., Maathuis, K. G., Keus, I. & Gorter, J. W. The effect of cerebral palsy on arithmetic accuracy is mediated by working memory, intelligence, early numeracy, and instruction time. //Developmental Neuropsychology. – 2007; 32(3): 861- 79.

  2. Маслова О.И. Динамика клинических синдромов органических поражений нервной системы у детей при длительной реабилитации. Автореф. дисс ... докт. мед. наук. - М., 1992. – 42 с.

  3. Мамайчук И. И. Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции. СПб.: Изд-во СпбГУ, 2001, 158 с.

22.Кириченко Е.И. Роль биологических и социальных факторов в механизмах патологического формирования личности при детских церебральных параличах // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1983; 9:1390-1394.

23.Тюрин А. В. Психологическая адаптация инвалидов с последствиями детского церебрального паралича. Автореф. дисс... канд. псих.наук. - Москва, 2000. - 26 с.

24.Ипполитова М.В, Чернобровкина Е.Д. Педагогам и воспитателям о детях с отклонениями в развитии. Методическое пособие. - М.: ИКП РАО, 1994. - 80с.

  1. Крыжко Е. В. Личностно-ориентированная психологическая коррекция подростков с церебральным параличом. Автореф. дисс ... канд. псих. наук. - СПб, 2009. - 23 c.

  2. Фадеева Е. В. Влияние двигательной патологии на личностное развитие подростков с церебральным параличом. Автореф. дисс ... канд. псих. наук. – Н. Новгород, 2010. – 24 c.

27.Целевич Т. И. Социально-педагогическое сопровождение семьи, воспитывающей ребенка с тяжелыми формами церебрального паралича на этапе его подготовки к школьному обучению. Автореф. дисс... канд. пед. наук. - Омск, 2008. – 23 c.
28. Tahmassebi, JF. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special

schools/ Tahmassebi JF., Curzon ME.// Dev Med Child Neurol. 2003 Sep;45(9):613-7.

Информация об авторах:

Немкова Светлана Александровна – д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф РНИМУ им. Н.И.Пирогова, старший научный сотрудник отделения когнитивной педиатрии НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62. тел.: 8-985-921-64-18.
e-mail: nemkova-sa@yandex.ru.
Маслова Ольга Ивановна – д.м.н., профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно- восстановительной помощи НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.
e-mail: maslova@nczd.ru
Каркашадзе Георгий Арчилович – к.м.н., заведующий отделением когнитивной педиатрии НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.
e-mail: karkashadze@nczd.ru